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                  1. 中文
                  2. English
                  3. 藥品不良反應 / 事件報告表

                    患者信息:

                    患者姓名 *

                    性別 *

                         

                    患者年齡 *

                    原患疾病 *

                    用藥信息:

                    懷疑藥品名稱 *

                    生產企業名稱 *

                    生產批號 *

                    過程描述:

                    不良反應過程描述 *

                    報告者姓名 *

                    報告者聯系方式 *

                    填表日期 *

                    是否同意隨訪 *

                         

                    驗證碼 *看不清?請點擊刷新

                    備 注:

                    不良反應過程描述建議參考格式:患者因患XX疾病,XX年XX月XX日使用XX藥, 何時出現何種不良反應(相關癥狀、體征和相關檢查),何時采取何措施,何時不良反應治愈或好轉(相關癥狀、體征和相關檢查)。
                    0451-51705160
                    公司地址:黑龍江省哈爾濱市利民
                    經濟開發區北京路
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